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10 de maio de 2006

Depressão e Transtorno Bipolar em Foco

O grito (1893) - Munch

Do Sintoma à Doença:

As Diferentes Apresentações da Depressão e a Relação com a Bipolaridade.
Por Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira



A depressão é a síndrome mental mais comum e está presente em até 25% da população ao longo da vida, o que significa que 1/4 das pessoas experimentará um episódio depressivo ao longo de sua história.

Por ser muito comum, o entendimento do que é depressão difere entre o público leigo e os médicos. Hoje em dia, uma tristeza passageira ou uma reação de luto pela perda de uma pessoa querida são logo definidas como depressão pelo público. A depressão tem sido relacionada pela mídia a uma reação natural das pessoas à modernidade, às dificuldades sócio-econômicas, às mudanças nas relações humanas e trabalhistas, como se o psiquismo de cada um respondesse da mesma maneira às condições adversas da vida.

Mas será que todos os estados que comumente definimos como depressão são considerados pela medicina como a mesma doença? Todas as formas de depressão são iguais e tratadas da mesma forma? Como diferenciar os estados depressivos bipolares e unipolares? Esse artigo é direcionado ao público em geral e pretende, através de uma linguagem acessível, explicar as variadas formas de depressão e seus tratamentos.

A seguir apresento os dois tipos principais de depressão atualmente aceitos pelos Manuais Diagnósticos de Psiquiatria.



A depressão melancólica ou clássica


Na década de 70 havia uma diferenciação entre depressão “endógena” e “exógena”. A “endógena” era considerada como um estado melancólico, de tristeza profunda, que "vinha de dentro" (por isso endógena), sem causa externa aparente. A depressão “exógena” era considerada reativa, deflagrada por traumas, perdas, separações, etc, e representava a maioria dos casos. Essa conceituação dividiu as depressões em reativas e não-reativas e era comum ouvir que a depressão verdadeira era aquela em que a pessoa não sabia o motivo da tristeza. Com a evolução dos estudos sobre a depressão e suas causas, essa classificação caiu por terra, reconhecendo-se que seja qual for a causa da depressão, tenha ela uma causa identificada (exógena) ou não (endógena), isso não era determinante para a sua gravidade, curso e prognóstico. Portanto, a maneira como cada um responderá ao ambiente, seja qual for a intensidade ou a qualidade do fator desencadeante, dependerá das características individuais de temperamento, personalidade, capacidade de solução de problemas e de superação das dificuldades.

Os pesquisadores passaram então a valorizar mais a apresentação sintomática das depressões do que propriamente suas causas, descrevendo com detalhes os sintomas depressivos, como a tristeza profunda, a apatia, o desânimo, o retardo psicomotor, a falta de vontade por vezes até para as atividades essenciais, como se alimentar, cuidar de sua higiene, arrumar-se, etc.

A depressão clássica é considerada pelos seguintes sintomas, com duração superior a duas semanas consecutivas, trazendo prejuízos para a vida familiar, social ou laborativa:

Tristeza durante a maior parte do dia e num grau que cause algum prejuízo para as atividades: pacientes que choram com facilidade ou a maior parte do tempo, que têm um olhar e uma fisionomia triste, que são melancólicos, pessimistas, derrotistas. Em geral os pacientes se queixam de uma tristeza mais forte pela manhã, aliviando um pouco ao longo do dia e à noite. Em casos graves, o paciente pode estar tão triste que desenvolve o que chamamos de “sentimento de falta de sentimento”, ou seja, o paciente está tão deprimido, que não consegue sequer experimentar tristeza.

Desânimo: falta de vontade que pode se estender a tudo, inclusive falta de vontade de se alimentar, de tomar banho, de trocar de roupa, de arrumar-se, de sair de casa, de limpar a casa ou de fazer qualquer tarefa. O desânimo pode evoluir para total apatia, quando o paciente quase não fala, interage pouco com a família, tem um olhar vago e perdido, fica muito tempo parado numa mesma posição, totalmente desmotivado.

Anedonia ou falta de prazer: quando o paciente não tem prazer nas atividades das quais antes gostava, como exercícios, músicas, filmes, leituras, teatros, bate-papos, saídas com amigos, etc. O paciente deixa de se envolver em atividades prazerosas por não ser mais capaz de sentir prazer.

Pensamentos negativos, niilistas, de culpa, ideação suicida, baixa auto-estima: o pensamento na depressão está sempre afetado. O paciente pode pensar negativo, ser pessimista, achar que tudo vai dar errado, acreditar que não sirva mais para nada, culpando-se excessivamente, com baixa auto-estima, sem autoconfiança, julgando-se incapaz para tudo, e em casos graves pode ter delírios, em geral com conteúdos negativos, como, p.ex., achar que é culpado pela miséria do mundo, pela fome, pelas guerras, achar que tem uma doença grave ou que seus órgãos estão podres e sem funcionar (essa última conhecida como Síndrome de Cotard). O pensamento pode ficar lento, o paciente pode ter dificuldade em se expressar, em encadear suas idéias, ter a sensação de estar com a cabeça vazia, sem pensamentos.

Sensopercepção: o paciente pode perceber o mundo ao seu redor “preto e branco”, sem vida, achar as pessoas diferentes, etc. Em casos mais graves pode ter alucinações.

Motricidade: os movimentos podem estar lentos, assim como a fala. O paciente pode passar a maior parte do dia deitado ou sentado numa mesma posição. Em casos graves pode ocorrer a Catatonia, quando há ausência de resposta motora ou verbal ao meio, apesar do paciente estar acordado.

Sintomas neurovegetativos: pode ocorrer insônia, em geral insônia terminal, aquela em que o paciente dorme, mas acorda precocemente, às três ou 4h da manhã e não consegue dormir mais, vendo o dia clarear. Ocorre comumente inapetência ou perda do apetite, com conseqüente emagrecimento. Não é incomum pacientes graves darem entrada no hospital por desnutrição e serem diagnosticados como deprimidos graves somente nesse estágio. Outros sintomas como desidratação, constipação ou diarréia, perda de cabelo, lesões de pele, entre outras podem ser conseqüências dos sintomas depressivos anteriormente descritos.

Crítica de morbidade: o paciente pode não ter completa consciência do seu estado de saúde, pode recusar-se a ir ao médico ou menosprezar seus sintomas, pode recusar a medicação e atuar contra o tratamento, numa atitude para perpetuar a depressão, seja por questões suicidas ou por falta de vontade de melhorar.

Déficits cognitivos: a capacidade de concentração e a memória são as funções cognitivas mais comumente afetadas na depressão. O paciente pode ter dificuldade em manter o foco da atenção em atividades como leituras, produção de textos e cálculos, dificuldade para lembrar-se de fatos recentes (déficit de codificação de informações novas na memória) ou remotos (déficit de evocação de informações já armazenadas na memória). Entretanto, acometimentos mais extensos da memória, que podem se assemelhar a quadros demenciais, são raros e ocorrem apenas em depressões graves (chamamos de “pseudodemência”). Nesses casos, o paciente pode ficar desorientado no tempo e espaço, esquecer completamente de fatos recentes e ter dificuldade para aprender informações novas. O estado nutricional (p.ex. hipovitaminoses) pode contribuir para a deterioração cognitiva.



A Depressão Atípica


A depressão clássica e a atípica têm alguns sintomas em comum (tristeza, desânimo, anedonia, déficits cognitivos, etc), mas a atípica possui alguns sintomas opostos aos da depressão clássica: a característica central da depressão atípica é a oscilação do humor, conhecida por reatividade do humor. A reatividade do humor é a capacidade do paciente mudar seu humor, positiva ou negativamente, frente aos acontecimentos do dia-a-dia. Enquanto que na depressão clássica o humor varia pouco com fatos positivos e prazerosos, na depressão atípica o paciente pode ter uma melhora instantânea do humor diante de fatos positivos e o mesmo vale no caso dos fatos negativos, agravando o humor para o pólo depressivo. Outras características que definem a depressão atípica são a hipersonia, que é a necessidade aumentada de sono, com sonolência ao longo do dia ou vontade de ficar na cama "cochilando", e a hiperfagia, que é o aumento do apetite, podendo ocorrer generalizadamente ou seletivamente para doces ou através de compulsões alimentares periódicas. Por isso, pacientes com depressão atípica têm uma tendência a ganhar peso. Outro aspecto é a hipersensibilidade à rejeição, quando o paciente responde muito negativamente, com raiva ou isolamento, a fatos cotidianos que lhe desagradam ou decepcionam, com pouca flexibilidade em aceitar outras alternativas além daquelas esperadas. Sensação de peso nas pernas (como se as pernas fossem de chumbo) também tem sido associada à depressão atípica. Clinicamente esses pacientes parecem "menos deprimidos" do que os deprimidos clássicos e muitas vezes têm dificuldade em reconhecer-se como deprimidos. Apesar do grande sofrimento (são mais ansiosos do que os deprimidos típicos), demoram a procurar ajuda médica e têm um curso mais crônico.



Outras Apresentações de Depressão


As depressões descritas a seguir não são classificações contidas nos Manuais Diagnósticos atuais, mas são tipos comumente encontrados na população e merecem ao meu ver uma consideração à parte. Além dos sintomas depressivos descritos anteriormente, elas cursam com sintomas adicionais que estão presentes em outras condições psiquiátricas e que modificam a apresentação clínica da depressão, muitas vezes dificultando o diagnóstico e alterando o curso evolutivo da doença. Na sua maioria, os sintomas depressivos que mais encontramos nesses subtipos são os que ocorrem na depressão atípica.


Depressão com Sintomas Obsessivo-compulsivos

Alguns pacientes adquirem, durante o episódio depressivo, compulsões, que são rituais repetitivos para descarregar a ansiedade, em geral provocada por pensamentos intrusivos e desagradáveis que chamamos de obsessões. Compulsões como de limpeza (lavar as mãos diversas vezes ao dia, tomar vários banhos, mania de limpar a casa, etc) por preocupação exagerada com a sujeira ou contaminação por germes da rua, compulsões de checagem, desenvolvendo o hábito de checar o gás para ver se ele está fechado, a porta de casa para ver se está trancada ou sair de casa e retornar diversas vezes para ver se a fechou direito, entre outras checagens, compulsões de arrumação e simetria, com fixação em arrumar a casa, armários, quartos, pertences pessoais ou dispor as coisas simetricamente, estão entre as compulsões mais comuns. O que difere esses pacientes daqueles com Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é que as compulsões ocorrem exclusivamente durante o episódio depressivo. Em geral, esses pacientes livram-se completamente das compulsões com o tratamento e a remissão da depressão.


Depressão Ansiosa

A depressão é freqüentemente acompanhada por ansiedade, que pode se expressar de maneiras diversas no organismo, através de somatizações (dores, dormências, paralisias, desmaios), crises de pânico ou ansiedade generalizada (sudorese, taquicardia, tremores). Por vezes, a ansiedade é mais incômoda do que a própria depressão. Os pacientes com depressão ansiosa são muitas vezes inquietos e estão sob um risco maior de suicídio pela gravidade de seus sintomas ansiosos. Vale ressaltar subtipos que vemos com mais freqüência na população, como a Depressão com Ataques de Pânico, em que pacientes sem história prévia de Transtorno do Pânico desenvolvem ataques de pânico quando na fase depressiva, e a Depressão Fóbica, em que pacientes desenvolvem fobias variadas (como medo de sair na rua sozinho, medo de lugares fechados ou de transportes coletivos, fobia social, etc) como parte da depressão.


Depressão com Ataques de Raiva

A depressão pode vir acompanhada de ataques de ira e agressividade verbal e física. Nesses casos a família do paciente estranha esses comportamentos violentos, pois eles não eram habituais antes da depressão. A depressão com ataques de raiva freqüentemente vem acompanhada mais por irritabilidade e intolerância do que por humor deprimido propriamente dito, embora esses pacientes se sintam tristes. Cabe ressaltar que o comportamento violento nesses casos desperta depois um forte sentimento de culpa, fazendo com que o paciente se arrependa. Apesar disso, dado o forte componente impulsivo dessa depressão, ele tem dificuldade em se conter em situações que lhe despertem raiva.


Depressão com Compulsão por Comprar

Alguns pacientes têm necessidade de comprar durante a fase depressiva, indo a shoppings e supermercados para comprar objetos não necessariamente caros, como forma de aliviar temporariamente a angústia. Como o alivio é de curta duração, acabam comprando compulsivamente.


Depressão com Aceleração do Pensamento

O paciente fica durante a fase depressiva com muitos pensamentos confundindo a sua mente, às vezes com dificuldade de encadear suas idéias e se expressar, por sentir seus pensamentos acelerados. Costumam ter grande dificuldade de concentração e, conseqüentemente, alterações de memória, com esquecimentos freqüentes. A família percebe o paciente muito falante, mudando rapidamente de assunto, como se estivesse ligado numa tomada de 220 Volts.


Depressão Agitada

É o equivalente motor da depressão anteriormente descrita. Pacientes ficam inquietos, não conseguem ficar parados, andam de um lado a outro da casa, precisam estar sempre em atividade. Nos casos mais graves, os pacientes ficam extremamente agitados, podendo chegar à agressividade física ou a quebrar objetos, rasgar suas roupas, etc.


Depressão com Abuso de Substâncias Psicoativas

Alguns pacientes deprimidos sentem um desejo ou vontade aguçada de usar substâncias estimulantes ou entorpecentes (legais ou ilegais), como álcool, cafeína, anfetamina, maconha, cocaína, entre outras, e acabam fazendo uso abusivo dessas substâncias ao longo do episódio depressivo. Esses pacientes têm um risco maior de se tornarem dependentes de drogas.

Na prática clínica esses sintomas não se agrupam necessariamente dessa forma, sendo comum pacientes apresentarem um ou mais aspectos de diferentes subtipos de depressão. O fundamental é estar atento a sintomas que não são necessariamente depressivos, mas que podem estar presentes nas depressões, causando um sofrimento maior para o paciente e muitas vezes dificultando o diagnóstico e tratamento.



O Conceito de Bipolaridade


O Transtorno Bipolar do Humor (TBH) era conhecido há tempos atrás como transtorno maníaco-depressivo ou mais popularmente como PMD (psicose maníaco-depressiva). Ele foi inicialmente descrito no início do século passado por um psiquiatra alemão chamado Emil Kraepelin. Para entender o conceito novo de Espectro Bipolar, que inclui diferentes apresentações da antiga PMD, é necessário fazer um resgate histórico da descrição de Kraepelin.

Kraepelin considerava o TBH um continuum entre a depressão e a mania. A mania é descrita como um estado de elevação do humor, com euforia, sentimento de grandiosidade, eloqüência, hiper-excitabilidade, aumento de energia e vontade, perda de crítica e comportamento desinibido, diminuição da necessidade de sono, aumento da velocidade da fala e do pensamento, pressão para falar, aumento de libido, entre outros sintomas. Entre os extremos, denominados de pólo maníaco (mania) e pólo depressivo (depressão clássica), Kraepelin considerava estados mais leves de depressão (depressão leve) e de mania (hipomania) e estados mistos de humor (mistura de sintomas depressivos e maníacos ou hipomaníacos).

Os estados mistos de humor são mais difíceis de serem identificados e Kraepelin considerava haver ao menos cinco tipos. Para reconhecê-los, Kraepelin considerava três funções psíquicas centrais: humor, pensamento e psicomotricidade.

Os estados mistos resultariam da discrepância entre essas três funções, quando humor, pensamento e psicomotricidade deixassem de apontar num mesmo sentido. Assim sendo, um quadro com humor deprimido com pensamento e/ou motricidade acelerados seria considerado como estado misto. Veja a tabela a seguir com os 5 tipos mistos de Kraepelin destacados em negrito.



Esses conceitos vem sendo atualmente trabalhados por pesquisadores como Hagop Akiskal para uma melhor adequação ao espectro bipolar.


Hipomania

Segundo estudos recentes, a hipomania e os estados mistos do humor estariam sendo sub-diagnosticados, inflando a categoria diagnóstica de Depressão Unipolar (aquela que cursa somente com episódios depressivos puros, sem mania, hipomania ou estados mistos). Alguns autores apontam para até 60% de erro diagnóstico, ou seja, numa amostra de pacientes diagnosticados como Depressão Unipolar haveria até 60% de pacientes deprimidos com TBH (depressão bipolar). Isso em grande parte decorre da dificuldade em se fazer um diagnóstico de hipomania ou de estado misto.

A hipomania é mais difícil de reconhecer do que a mania, pois muitos sintomas hipomaníacos podem ser considerados "normais" ou aceitos dentro de um determinado contexto sócio-cultural. Akiskal dividiu, então, aspectos da hipomania em uma parte boa (sunny side) e outra ruim (dark side).

O Lado Azul da Hipomania (Sunny side of Hypomania)

· Menor necessidade de sono;
· Mais energia e desejo;
· Maior autoconfiança;
· Maior motivação para o trabalho;
· Mais atividades sociais;
· Mais atividade física (inclusive no trabalho);
· Mais planos e idéias;
· Menos inibição e menos timidez;
· Mais falante do que o usual;
· Humor extremamente alegre, eufórico;
· Mais trocadilhos, piadas e brincadeiras, rindo mais;
· Pensamento mais ágil.

O Lado Negro da Hipomania (Dark side of Hypomania)

· Mais viagens;
· Direção imprudente;
· Aumento de gastos e/ou compras;
· Comportamento "tolo", infantil, inconseqüênte no trabalho e em investimentos;
· Mais irritável impaciente;
· Muito distraído, com dificuldade de focar a atenção por muito tempo;
· Aumento do desejo e interesse sexual podendo afetar o comportamento sexual(promiscuidade, envolvimentos afetivos desastrosos);
· Aumento do consumo de café e cigarros;
· Aumento do consumo de bebidas alcoólicas.

A hipomania pode durar de dias a semanas, mas alguns pacientes oscilam de humor rapidamente dentro de um mesmo dia, podendo variar de sintomas depressivos a sintomas hipomaníacos em questão de horas. Nos episódios mistos, os sintomas hipomaníacos coincidem com sintomas depressivos. É o caso de um paciente que tem humor deprimido, mas mantém uma vida social agitada, bebe um pouco a mais, tem períodos de alegria ou euforia, não perde a libido, faz gastos excessivos, compra demais, consome muito café e mantém-se ativo.


Episódios Mistos e Temperamento

O aumento da atividade, seja ideativa (através da aceleração do pensamento), seja motora (através da inquietação e hiperatividade), tem sido considerado como aspecto central dos episódios mistos, o qual permite diferenciar a depressão clássica ou "pura", da depressão com algum componente hipomaníaco.

O temperamento da pessoa parece ter uma participação fundamental na forma de apresentação da depressão ou da mania. Kraepelin descreveu 5 temperamentos distintos:

1. Temperamento depressivo - caracterizado por mau-humor preponderante, pessimismo, fatalismo, derrotismo, ou seja, o indivíduo conhecido como "rabugento".


2. Temperamento hipertímico - caracterizado por humor preponderantemente alegre, extrovertido, comunicativo, simpático, com atitude teatral e cativante.


3. Temperamento ciclotímico - caracterizado por mudanças súbitas de humor e imprevisibilidade. A pessoa ora está bem humorada, ora está com mal-humor e irritabilidade.


4. Temperamento irritadiço - caracterizado por humor preponderantemente irritado, que facilmente explode, impaciente, com baixa tolerância à frustração.


5. Temperamento ansioso - caracterizado por humor ansioso, com sensações desagradáveis de ansiedade como tremores, sudorese ou taquicardia, sempre com reações ansiosas em situações específicas (provas, trabalho, entrevistas, situações sociais, etc).

O temperamento é o tônus afetivo que acompanha a pessoa ao longo da vida e certamente existirão outros tipos a serem descritos. Ele é o pano de fundo no qual se inserem os episódios afetivos maiores (p.ex. depressão ou mania). A interação desses dois pode resultar em apresentações diversas. Enquanto, p.ex., uma pessoa com temperamento depressivo (TD) estará mais propensa a desenvolver episódios puros de depressão (depressão+TD=depressão pura) e episódios mistos de mania (mania+TD=mania depressiva), uma pessoa com temperamento hipertímico (TH) tenderá a desenvolver episódios maníacos puros (mania+TH=mania pura) e episódios depressivos mistos (depressão+TH= depressão agitada).

O temperamento não é sinal de doença e nem de que aquela pessoa vá desenvolver um episódio afetivo maior, mas me parece razoável que o temperamento, como algo mais estável do que o humor, tenha um papel crucial na apresentação de uma depressão ou de uma mania naquela pessoa.

Grande parte das depressões consideradas no início desse artigo são depressões mistas ou bipolares, pois existem alguns sintomas que estão em direção oposta à depressão. As depressões agitada e ansiosa, p.ex., cursam com aumento da psicomotricidade, inquietação, ou mesmo agitação. As depressões com sintomas obsessivo-compulsivos ou com aceleração do pensamento cursam com aumento do trânsito de pensamentos ou mesmo com aceleração de idéias. As depressões com compulsão por comprar, com interesse maior em sexo ou com abuso de substâncias caracterizam-se por aumento do desejo canalizado para alguma atividade, o que não é habitual nas depressões clássicas. Nesses casos é importante pesquisarmos se há história de hipomania (o que com freqüência encontramos) ou mesmo mania, bem como entendermos o temperamento daquela pessoa para compreender que influências ele tem sobre os sintomas.


Depressão Bipolar

A depressão bipolar é caracterizada por sintomas depressivos, que geralmente são atípicos (reatividade do humor, hipersonia, hiperfagia), mas que também podem ser típicos ou clássicos (melancolia, lentificação do pensamento e da psicomotricidade, insônia, inapetência), pela presença ou não de sintomas mistos (não-depressivos), como p.ex. aceleração do pensamento, aumento de libido, aumento de gastos, aumento da atividade, e geralmente por uma história prévia de episódios hipomaníacos (mais freqüente) ou maníacos.

Contudo, é importante lembrar que a maioria dos transtornos bipolares do humor inicia-se por episódios depressivos e, dependendo do momento do diagnóstico, alguns pacientes não terão história prévia de episódios hipomaníacos ou maníacos. Nesses casos, o diagnóstico deve ser feito com base nos sintomas do episódio depressivo somente, o que pode ser particularmente difícil. Mas é fundamental um diagnóstico correto nessa fase, pois o uso de antidepressivos pode agravar o quadro ou mesmo desencadear um episódio maníaco indesejado. As apresentações depressivas descritas anteriormente são uma boa pista para o diagnóstico de depressão bipolar. Outra dica boa é a consideração de Kraepelin sobre estados mistos e estar atento aos aspectos mistos do humor num episodio depressivo (tristeza com aceleração do comportamento e/ou do pensamento). Na dúvida, a recomendação de pesquisadores como Akiskal é sempre "pensar bipolar", principalmente se houver durante a depressão sinais de:

. Sintomas tipo pânico (taquicardia, falta de ar, sudorese, sensação de desmaio);
. Sintomas alimentares (compulsão alimentar, bulimia);
. Descontrole de impulsos (p.ex. agressividade, jogo patologico, cleptomania, comprar compulsivo);
. Sintomas obsessivo-compulsivos (compulsões - limpeza, checagem, simetria, etc, e obsessões);
. Ideação suicida intensa ou tentativas de suicídio;
. Fobias (medos injustificados, como de sair à rua sozinho, de freqüentar lugares fechados ou cheios, fobia social, etc);
. Sintomas psicóticos (alucinações, delírios, desorganização do pensamento e do comportamento);
. Abuso de substâncias estimulantes e/ou álcool;
. Presença de déficits cognitivos - alterações de atenção e memória, sem sintomas depressivos importantes que os justifiquem (dissociação cognitivo-psicopatológica).

São sinais de alerta para o diagnóstico de Transtorno Bipolar (independente do episódio atual ser depressivo, hipomaníaco ou maníaco):

. Início precoce (infância, adolescência ou idade adulto jovem);
. História familiar de bipolaridade;
. História familiar de alcoolismo, dependência química, suicídio, psicose;
. Abuso de substâncias (álcool, drogas ilícitas, anfetaminas);
. Transtornos de Ansiedade quando complexos, graves, atípicos ou difíceis de tratar (incluindo Pânico Transtorno Obsessivo-compulsivo - TOC, Fobia Social, Ansiedade Generalizada, Dismorfofobia, e outros como Bulimia e Transtornos do Impulso);
. Regra dos "3 ou mais": 3 antidepressivos, 3 médicos, 3 diagnósticos/3 transtornos ansiosos, 3 casamentos, 3 trabalhos, 3 talentos, etc.


Depressão e TBH na Mulher


A depressão é duas vezes mais freqüente na mulher do que no homem e pode ocorrer sob influências dos hormônios femininos (estrogênio). São exemplos o Transtorno Disfórico Pré-menstrual (TDPM), a Depressão Puerperal ou Pós-parto e a Depressão na Perimenopausa ou Menopausa.

O TBH também é mais comum entre mulheres e as mulheres têm mais episódios depressivos e hipomaníacos do que os homens, com episódios maníacos equivalentes entre os sexos. Portanto, mulheres bipolares têm mais diagnósticos de depressão e usam mais antidepressivos. Essa talvez seja uma das razoes para as altas taxas de ciclagem rápida (mudança rápida de um pólo depressivo a um pólo maníaco/hipomaníaco e vice-versa) entre as mulheres (70% versus 20%).

As mulheres com TBH têm também maior comorbidade com doenças da tireóide, enxaquecas, obesidade e alcoolismo.


Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM)

O TDPM, vulgarmente conhecido como TPM, é sub-diagnosticado por ser uma condição de saúde pouco reconhecida como doença. Por motivos culturais, muitas mulheres aceitam os sintomas como "naturais" de seu ciclo hormonal.

O TDPM é um distúrbio do humor caracterizado por irritabilidade/intolerância, tristeza, ansiedade, maior sensibilidade e choro fácil, cansaço físico ou hipersonia, hiperfagia (geralmente para doces), que ocorre de dias a semanas antes da menstruação. Algumas mulheres têm a síndrome incompleta, de forma mais branda e poucos dias antes, não justificando um tratamento. Porém outras têm intenso sofrimento, até duas semanas antes da menstruação, com prejuízos para as suas relações pessoais e de trabalho, necessitando de tratamento.

O TDPM está associado a um risco maior da mulher desenvolver episódios afetivos ao longo da vida, particularmente depressivos. No Transtorno Bipolar do Humor o TDPM está presente em até 1/4 das mulheres. É comum mulheres com TDPM relatarem períodos em que se sentem numa "eterna TPM", o que deve servir de alerta para um diagnóstico de episódio depressivo distinto.


Depressão Pós-parto

A depressão pós-parto ocorre em 10% das puérperas e tem início dias após o parto, podendo ocorrer mais tardiamente, dentro de um período de 6 meses. Ela deve ser diferenciada da tristeza pós-parto, muito mais freqüente.

Algumas particularidades da depressão pós-parto, para além dos sintomas depressivos gerais, são:

. Sentimento de fracasso e incompetência materna e sentimentos de culpa;
. Preocupações excessivas com a saúde e bem-estar do bebê, desenvolvendo gradativamente uma atitude superprotetora e cerceadora;
. Dependência emocional em relação ao bebê, com dificuldade de distanciar-se dele, de sair sozinha de casa, em casos graves não suportando ficar muito tempo em outro cômodo da casa que não seja na companhia dele;
. Desenvolve hábitos repetitivos (compulsivos), como de ir diversas vezes ao quarto do bebê para ver se está tudo bem, de tirar a temperatura, de examinar as fraldas, etc.
. Torna-se facilmente impaciente e pode ter reações agressivas e perder o controle com o bebê;
. Pode desenvolver crenças de que o bebê está doente, é frágil e que pode morrer.


Conseqüências principais:


. O bebê desenvolve um apego excessivo à mãe, com maior dificuldade para o desmame e adaptação a outros ambientes (p.ex. creche);
. O bebê fica mais ansioso e inquieto, dorme mal, chora mais;
. Prejuízos para o casamento, distanciamento do esposo, mudança qualitativa na relação homem-mulher;
. Dificuldade maior de retorno ao trabalho, com prolongamento da licença maternidade.

A depressão pós-parto pode agravar-se por idéias de suicídio da parte da mãe ou idéias de matar o bebê e se matar. Embora mais raro, podem ocorrer delírios e alucinações, evoluindo para uma Psicose Pós-parto.

A depressão pós-parto pode ser um episódio dentro de um transtorno do humor. Até 40% das mulheres com TBH tem o início do transtorno através de um episódio depressivo pós-parto e mais de 50% das pacientes com TBH tem recaídas por ocasião da gravidez e do parto. Ela pode ser crônica, com duração de até 1 ano, e até 70% das mulheres pode ter recaídas ao longo da vida, principalmente se a depressão pós-parto for um episódio de um TBH.


Depressão na Menopausa

A perimenopausa e a menopausa estão freqüentemente associadas à depressão. Essa aceitação também faz com que mulheres não procurem tratamento especializado, acreditando que a depressão é "natural e passageira", o que é um equívoco. A depressão na menopausa pode ser crônica, incapacitante e está associada a um risco maior de suicídio. Os sintomas vasomotores da menopausa (fogachos, p.ex.) também são mais freqüentes entre mulheres deprimidas do que naquelas que passam pela menopausa sem depressão.

A depressão na menopausa também é mais comum em mulheres com história de depressão ou de TBH, época em que pode ocorrer uma piora dos sintomas. Depressão passada e uso de antidepressivos estão associados a um risco maior de menopausa precoce.


Tratamento


O tratamento dos episódios depressivos é em geral com medicamentos antidepressivos. Entretanto, em se tratando de um TBH, existe o risco do antidepressivo piorar os sintomas e a evolução da depressão, tornando-a crônica ou mesmo desencadeando um quadro oposto à depressão, como um quadro maníaco ou hipomaníaco (o que denominamos "virada maníaca"). Num paciente bipolar, o antidepressivo pode deixá-lo mais agressivo, impulsivo ou ansioso, pode piorar a ideação suicida e precipitar uma tentativa e esses sintomas devem servir de alerta para uma mudança no tratamento.

Os medicamentos que atualmente tratam com segurança e eficácia o TBH e a depressão bipolar são os estabilizadores de humor. Os mais conhecidos são: Carbonato de Lítio (Carbolitium), Ácido Valpróico (Depakote), Lamotrigina (Lamictal), Oxacarbazepina (Trileptal) e Carbamazepina (Tegretol). Cada um deles tem suas especificidades, efeitos colaterais e atuação diferenciada nas fases do TBH.

Outra classe de medicamentos que mais recentemente vem sendo indicada no tratamento do TBH é a dos antipsicóticos atípicos. Os principais são a Risperidona (Risperdal), a Olanzapina (Zyprexa), a Quetiapina (Seroquel), a Ziprasidona (Geodon), a Clozapina (Leponex) e o Aripiprazol (Abilify).

O tratamento do TBH freqüentemente necessita de associações de medicamentos para tratar os episódios e prevenir as recaídas. O antidepressivo pode ser necessário em associação com o estabilizador de humor para episódios depressivos mais graves. Associações de estabilizadores e antipsicóticos podem ser necessários para quadros maníacos, hipomaníacos, mistos ou com ciclagem rápida.

Casos refratários, ou seja, aqueles que não responderam às diferentes associações medicamentosas, devem ser elegíveis para a Eletroconvulsoterapia (ECT), popularmente conhecido como eletro-choque. O ECT é um procedimento médico, seguro, com bases científicas e eficácia reconhecida ao longo de décadas no tratamento de quadros psiquiátricos resistentes às medicações. Apesar do estigma e do preconceito criado em torno desse tratamento, hoje esse procedimento é feito sob anestesia, com supervisão de um psiquiatra e um anestesista, em clínicas preparadas para possíveis intercorrências clínicas, que são raras quando o tratamento é criteriosamente indicado. As principais entidades médicas internacionais, como a Organização Mundial de Saúde (OMS), e nacionais, como o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), regulamentaram o ECT como parte do arsenal terapêutico da psiquiatria. Na prática, vemos pacientes que não responderam aos tratamentos convencionais tendo seu sofrimento aliviado, permitindo uma melhor qualidade de vida para si e seus familiares.


O TBH pode ser um transtorno de boa evolução quando tratado adequadamente. Os principais fatores que contribuem para um pior prognóstico são:

. Ausência de crítica do paciente em relação à doença;
. Recusa em fazer o tratamento e tomar a medicação;
. Diagnóstico tardio;
. Demora em buscar um tratamento adequado;
. Uso de antidepressivos ao longo da vida;
. Uso de anfetaminas, álcool ou outras drogas;
. Ausência de suporte familiar e presença de ambiente familiar conflituoso;
. Ausência de uma psicoterapia adjuvante à medicação.

20 comentários:

Andréia disse...

Muito bom! Um texto claro que respondeu muitas de minhas dúvidas.

Anônimo disse...

Dr Palmeira,

Achei otimo !! Estou muito mais seguro agora com a minha doenca. Obrigado

Octaviano

Anônimo disse...

LEO,

Acho que vc deveria escrever um livro com esse seu texto. Muito bom pros pacientes.

Parabens

Octaviano

José Lamartine de A. L. Neto disse...

Obrigado,
Salvou minha vida. Me deu uma ótima pista para um trabalho da faculdade.
Abraço

Claudio disse...

Olá, gostei muito do seu Blog Dr. Leonardo, principalmente o texto sobre depressão transtorno bipolar. Esclarecedor para os leigos, tanto para os q possam ter familiares ou amigos, quanto para os próprios doentes. Acho importante o paciente ajudar o médico na hora do diagnóstico, com mais clareza e objetividade na hora de conversar sobre os sintomas.
Abraço, continue assim.

Anônimo disse...

Olá, Dr. Estou caindo de pára-quedas nessa área(como paciente) e seu blog me deu alguns esclarecimentos. Apesar de que ainda estou com muitas dúvidas e estou com vontade de nunca mais voltar à nenhum consultório... Sei lá, estou desanimada. E estou com medo do hospital-dia...

Muniz disse...

Gostei muito do seu texto...tenho problemas de depressão desde que era adolescente...hoje tenho quarenta anos e parece que as crises vem mais fortes que antes e as poucas vezes que crio coragem para ir ao médico, ele não esclarece muito as minhas dúvidas. Então, eu começo imaginar que minha doença já não é depressão e sim uma outra doença como por exemplo "esquizofrenia",,,gostaria muito de me tratar...pois, essa doença está acabando com meu relacionamente com meu filho, esposa e família...por favor me dê algumas orientações!!! e-mail: irineu.muniz@gmail.com

Anônimo disse...

Sofro de tdpm severa desde a minha 1 mesntruação, inclusive sentia sintomas como exaquecas nunca explicadas e hoje caracterizadas como sintomas, achei a matéria muito curta e não demostra a dificuldade do tratamento e as perdas sociais e trastornos familiares causados.
paula.farina@ig.com.br

Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira disse...

Paula,

tem razão, pois abordei a TPM aqui somente como co-morbidade com o TBH, sem me alongar muito.
Particularmente acho a TPM, conhecida no meio médico como Transtorno Disfórico Pré-menstrual (TDPM), um dos grandes desafios da medicina, uma vez que não existem ainda tratamentos 100% eficazes para os casos mais graves. E muitas mulheres perdem muito em qualidade de vida, trabalho e relacionamentos com ele.
Acho que toda a mulher com formas graves de TDPM deve procurar um psiquiatra para avaliar o humor mesmo fora dos períodos pré-menstruais. Muitos são os casos com outros transtornos de humor em que a TDPM é mais uma expressão do quadro, pela sensibilidade da mulher às variações hormonais. Acompanho muitas pacientes que se beneficiam de tratamentos para a TDPM, como fitoterápicos e até a suspensão da menstruação, mas que permanecem com muitas variações de humor que só melhorarão com o tratamento psiquiátrico.
Acho um erro e um risco grande a prescrição do antidepressivo como tratamento para TDPM, uma prática cada vez mais comum em nosso país. Já vi pacientes que passam a usar cronicamente o antidepressivo, com poucos benefícios a longo prazo e com risco maior de desenvolverem episódios de humor (mais comumente quadros mistos e depressivos) que antes não aconteciam. Obrigado por sua participação e um abraço!

Tania Montandon disse...

e quanto ao transtorno esquizoafetivo?

Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira disse...

Tania,

escrevi um artigo sobre isto no Portal Entendendo a Esquizofrenia. Acesse e leia: http://entendendoaesquizofrenia.com.br/conteudo.php?get_id=252

Myrla disse...

É com satisfação que lhe escrevo porque andei pesquisando na net sobre o transtorno afetivo bipolar e gostaria de tirar muitas dúvidas.
Meu pai tem essa doença desde os seus 25 anos de idade, naquela época tentou se suicidar, teve várias internações e depois passou 20 anos sem tomar qualquer medicamento.
Em 2008, eu, tentando melhorar a fase maníaca da doença dele, levei-o a um psiquiatra que passou a risperidona para ele.
Ele tomou por oito meses, mas depois o remédio começou a dar reações adversas como a acatisia e inquietação.
Foi um periodo de crise intensa em que só tomava Depakene, mas sem melhoras.
Começou a tomar o Seroquel XRO, também sem sucesso até encontrar a Olanzapina de 10mg que apresentou menos efeitos extrapiramidais.
Hoje, ele toma 20 mg de Olanzapina ( Zyprexa), 500 mg de Depakene pela manhã , 500mg tarde e 500 mg pela noite, além do Rivotril em gotas
Percebo pouca melhora das psicoses e delírios, apesar da Olanzapina ter tido um bom efeito, sem apresentações dos efeitos extrapiramidais.
Hoje ele se encontra ainda em uma fase depressiva resistente, apesar de ter experimentando o Lítio e paroxetina, também sem sucesso.
Nós da família, fazemos de tudo para alegrá-lo, mas parece que nada lhe interessa porque ele se isola e ultimamente tem falado que está sofrendo pressão psicológica para se cortar com faca de novo. Isso me aflige doutor, me ajude.
Eu sei que antidepressivos devem ser utilizados com cautela, mas nesse caso como podemos fazer? Lamotrigina poderia ser indicada?
Essa fase depressiva está durando muito e quero ver meu pai EUTÍMICO. Me sinto culpada porque mesmo na fase maníaca ele não tentaria nada contra a vida dele e como levei ele pro psiquiatra, virou tudo e mexeu na doença.
Minha mãe também tem pouca aceitabilidade pela doença, mas hoje ela dá os remédios que ele toma..
Aguardo uma resposta sua, pois gostei muito do blog e explicações. Hoje meu pai começou a tomar a fluoxetina em gotas. cinco gotas. Será que melhora?

Abs

Aguardo sua resposta.
Myrla

Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira disse...

Myrla,

é difícil responder às perguntas sobre medicações, pois não examinei seu pai e sabemos das limitações através de relatos resumidos. Mas posso tecer algumas considerações: uma hipótese bastante forte no caso de seu pai é de refratariedade, ou seja, mesmo tendo utilizado medicações eficazes para o TBH, permanece com humor alterado e com sinais de gravidade, como pensamento de auto-flagelação. Existem também sinais de psicose, pelo que relata. Na minha experiência, a medicação disponível hoje para esses casos refratários, tanto na esquizofrenia como no transtorno bipolar ou esquizoafetivo é a clozapina (Leponex). Seria uma alternativa, converse com o psiquiatra dele. Um abraço!

* Maja Terapias Corporais * disse...

Dr. Leonardo, muito obrigada pelo esclarecimento!

Está me ajudando bastante em minha Monografia!

Jacqueline Branco.

Anônimo disse...

Dr. Leonardo, recebí recentemente um diagnóstico de Transtorno Bipolar ou Esquizofrenia. Pergunto-lhe é possível este diagnóstico ter veracidade? eu assisti um vídeo do yutube do senhor onde relata que não há possibilidade de ter os dois.Estou muito confusa e insegura, peço-lhe que me esclareça porfavor.

Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira disse...

Não é possível ter os dois diagnósticos, eles são excludentes. Ou se tem esquizofrenia ou transtorno bipolar. Como são diagnósticos que guardam algumas semelhanças (alterações de humor, sintomas psicóticos, prejuízo do julgamento) o médico deve decidir qual diagnóstico melhor se adequa ao paciente. Sugiro que leia aqui no blog ou no Portal Entendendo a Esquizofrenia um artigo que escrevi sobre diferenças e semelhanças entre a esquizofrenia e o TBH. Um abraço!

Anônimo disse...

Dr. Leonardo, gostaria de saber as diferenças entre depressão ansiosa e transtorno bipolar do humor pois percebi que muitos dos sintomas são parecidos.

Anônimo disse...

Sou bipolar,no momento em tratamento e estou gostando de um rapaz esquizofrênico também em tratamento,mas as vezes ele parece se importar tanto comigo e outras horas não,na verdade nos dois não seguimos o tratamento a risca,e ele tem muito medo de se envolver e eu também,ainda não transamos e ele parece ter medo que eu engravide e tenhamos mais problemas.Não sei quando estou londe dele consigo me controlar mais quando estou perto não consigo parar deligar e enviar torpedos,pareço uma louca eacho que issoo incomoda,mas estou numa fase depressiva,pensando muito em suicídio,sei lá..

BLOGADOS NA MILA disse...

Sou uma mulher que fui diagnosticada com transtorno de humor (bipolar) somente depois de adulta, mai eu percebia que desde de criança aos 9 anos eu já era diferente e quando adolescente tbém, depois de crises de convulsões, delírios e ausências, acompanhadas de mal humor, depressão fui medicada Lítio 300mg em 3 x ao dia e rivotril 0,5 mg e qd tenho depressão um pouco de sertralina 50mg retirada qd melhoro, quero dizer que eu sou portadora dessa doença e não ela me porta, portanto lutem sempre como eu...

Anônimo disse...

olÁ DOUTOR GOSTEI MT DO SEU BLOG,BEM ESPECIFICO..SOFRO DE TRANSTORNO BIPOLAR,TOMO 50mG DE SERTRALINA PELA MANHÃ,4MG DE RIVOTRIL A NOITE COM 3MG DE SOMALIUM,1 MG DE RISPERIDONA AS VEZES DUAS E 300MG DE CARBOLITIUM,ANTES TOMAVA DEPAKENE 1000MG POR DIA JUNTO COM OUTRO,NAUM ME LEMBRO O NOME...MAIS MESMO ASSIM ABANDONEI A TERAPIA,PSIQUIATRA,QUE JA FORAM 3,E VIVO EM DIAS BONS E RUINS,MINHAS MUTILAÇÕES SÃO COMUNS,E O SUICIDIO JA TENTEI UMA VEZ,TENHO ALGUMAS ALUCINAÇÕES,PENSO EM VOLTAR AO TRATAMENTO MAIS COMO EU ESTOU HJ EU ERA DURANTE O TRATAMENTO...TRANSTORNO BIPOLAR NAUM TEM CURA MESMO??O QUE DEVO FAZER,NÃO TENHO MAIS SOLUÇÕES.ABRAÇO GRACIELE DE OLIVEIRA