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12 de dezembro de 2007

Tristeza, depressão e bipolaridade: diferenças e semelhanças.



O dia-a-dia do psiquiatra gira em torno dessas três vertentes: tristeza, depressão e bipolaridade. Todos os dias, em meu consultório, atendo pacientes que passam por uma dessas três situações ou por todas elas ao mesmo tempo. É difícil para mim, como profissional, desatar os nós e chegar ao diagnóstico do que está tanto afligindo aquela pessoa que me procura. Imagino como não deve ser para ela, que além de viver seus conflitos na própria pele, não estudou nem leu a respeito, se sente impotente e incapaz de resolver sozinha. Ninguém procura o psiquiatra à toa. A maioria pensa dez vezes e repensa mais dez antes de fazê-lo. Isso porque são muitos os preconceitos e fantasias que rondam a minha especialidade: “É coisa para maluco”, “ele vai me dopar”, “vou ficar dependente de remédios”, “depois que entrar nessa não saio mais”, etc. Vejo cotidianamente como é difícil esse percurso, da procura do especialista à cura, e sei o quanto é importante que o paciente dê sentido a tudo isso. O tratamento também depende dele, ele precisa dar significados para o que está sentindo, precisa compreender seu problema e ajudar seu psiquiatra a desatar os nós que o afugentam. Nenhum tratamento se constrói sozinho!

Foi pensando nisso, ouvindo as dúvidas de meus pacientes e das pessoas que enviam perguntas pelo blog, percebendo as suas dificuldades a partir da primeira consulta, do diagnóstico e as suas inseguranças diante do tratamento, que resolvi voltar a esse tema. Elaborei 10 perguntas, que considero serem as mais frequêntes, para ajudá-los nesse percurso. Se tiverem mais perguntas, me enviem, terei o maior prazer em respondê-las.


1. Hoje em dia é comum ouvir alguém dizer que está deprimido por alguma razão, dando a impressão de que depressão e tristeza se confundem muitas vezes. O que de fato é depressão (doença) e como diferenciá-la da tristeza transitória?

Essa é uma ótima pergunta. As pessoas realmente confundem depressão com tristeza passageira, que pode ocorrer a partir de um evento na vida da pessoa, como a morte de um familiar, a perda do emprego ou um rompimento afetivo, situações comuns no dia-a-dia e a que todos estamos sujeitos. É normal que alguém diante de uma dessas situações se sinta muito triste e apresente sintomas depressivos, como desânimo, desgosto pela vida, falta de prazer, ansiedade e insônia. Pode até necessitar de ajuda médica, fazendo uso de medicamentos para aliviar seu sofrimento. Entretanto, esses quadros precisam ser diferenciados da depressão enquanto doença, que é algo muito mais intenso e duradouro.

Quando alguém desenvolve sintomas emocionais decorrentes de algum fato externo e isso passa a interferir na vida da pessoa, no seu trabalho, nas relações sociais e familiares, costumamos dizer que ela está acometida por uma reação emocional a um estresse. Esse quadro é, em geral, auto-limitado e têm grandes chances de se resolver dentro de alguns meses, com ou sem tratamento. Ás vezes, pessoas procuram o psiquiatra para tentar um alívio mais rápido desses sintomas, que podem ceder com o uso de medicamentos. Uma parcela pequena poderá desenvolver um quadro depressivo mesmo, com tristeza profunda, angústia, pensamentos negativos, pessimismo, falta de prazer e desânimo generalizado, que podem se estender para atividades do dia-a-dia, como vestir-se, tomar banho e se alimentar.

As pessoas que desenvolvem esse quadro mais exuberante, e que chamamos em psiquiatria de Depressão Maior, têm uma predisposição biológica individual para a doença, não sendo ela apenas desencadeada por um estresse ou trauma. Esses podem ter funcionado como gatilho para que a depressão se instalasse, deflagrando os processos químicos e biológicos que a provocam. Portanto, a depressão verdadeira, a doença depressiva propriamente dita, é bem menos frequênte do que a reação de tristeza desencadeada por algum evento. Ela deve sempre ser tratada com medicamentos, que corrigem as alterações químicas cerebrais que fazem com que os sintomas sejam duradouros e não melhorem espontaneamente. A medicação previne também a recorrência da depressão, que costuma ser uma doença crônica, com mais de um episódio ao longo da vida.


2. Então, uma pessoa com tristeza transitória pode se considerar "deprimida", procurar um médico e iniciar o uso de antidepressivos sem que ela tenha de fato depressão? Que consequências isso pode ter para a vida da pessoa?

Vejam como esse assunto é complexo. Em primeiro lugar, a grande maioria dos pacientes "deprimidos" estão sendo tratados por seus clínicos, cardiologistas e outros especialistas. Hoje em dia, é comum um paciente chorar ou se queixar de tristeza com seu médico e ter receitado um antidepressivo. A maioria não chega a consultar um psiquiatra, mesmo porque a resistência pessoal a esse profissional é bem maior do que ser tratado por seu médico. E qual seria o risco de iniciar um antidepressivo sem necessidade? Eu perguntaria: qual o risco de um paciente que não é hipertenso ser medicado com um anti-hipertensivo? Da mesma forma que a hipertensão precisa ser avaliada em pelo menos 3 consultas para que o diagnóstico seja firmado, a depressão deveria ser avaliada em mais de uma consulta, para somente então iniciar-se um tratamento. Antidepressivos são medicações que atuam a longo prazo e que precisam ser usadas por pelo menos seis meses a um ano para que o tratamento seja completo. Um antidepressivo em alguém que não tenha Depressão Maior pode ser de fato um grande problema.

Em segundo lugar, antidepressivos podem interferir com o humor e o comportamento habitual da pessoa, mudando características do temperamento. Um exemplo comum são pessoas que antes tinham um temperamento alegre, extrovertido e desinibido e que se tornam gradualmente mais irritadiças, explosivas ou mesmo agressivas.

Esse aspecto do temperamento é controverso entre os próprios psiquiatras. Alguns pesquisadores estudaram o risco de adoecimento psíquico em pessoas com temperamentos distintos. Verificaram que pessoas com um temperamento hipertímico (extrovertidas, enérgicas, expansivas, passionais, impulsivas) e pessoas com temperamento ciclotímico (irritadiças, ansiosas, inseguras, indecisas. com alterações frequentes de humor) têm maior chance de desenvolver transtornos de humor, abusar de substâncias químicas (inclusive drogas e álcool), apresentar transtornos alimentares (bulimia e anorexia), ter dificuldade para controlar os impulsos, dentre outros quadros. Outros temperamentos também predisporiam a outros transtornos psiquiátricos, como os transtornos de ansiedade e o TOC (temperamento ansioso), a depressão, a distimia e a fobia social (temperamento depressivo), o TDAH e os transtornos de aprendizagem (temperamento hiperativo), dentre outros. O temperamento, portanto, parece ser o pano de fundo que torna aquela pessoa vulnerável a algum adoecimento psíquico na ocorrência de fatores de risco, como o estresse, o uso de substâncias químicas (inclusive as medicações sem uma indicação precisa), os traumas na vida da pessoa, sua relação com sua família e o trabalho, etc.


3) As pessoas confundem o que pode ser característica de um temperamento forte com um transtorno que necessite de tratamento? Como fazer essa distinção e saber quando é preciso procurar tratamento especializado?

O temperamento corresponde às características estáveis do humor e da personalidade da pessoa. É como ela se identifica. Ainda que o temperamento possa trazer problemas para a vida da pessoa, conflitos para o relacionamento afetivo e familiar, instabilidade na escola, no trabalho e na vida financeira e social, dificilmente ele será reconhecido como um problema. Isso ocorre porque a própria pessoa se acostuma com o seu jeito e não aceita abrir mão de suas características. Um transtorno psiquiátrico quando se sobrepõe ao temperamento pode ressaltar muito determinadas características, tornando a convivência mais difícil, trazendo problemas para o desempenho social e laborativo, alterando o comportamento e o juízo da pessoa. Ela pode não perceber, mas aquelas mais próximas, como amigos e familiares, podem notar claramente essa diferença. Quando o transtorno psiquiátrico ressalta características do temperamento é mais difícil para a pessoa notá-lo do que quando ele as altera completamente ou faz surgir uma totalmente desconhecida. Nesse caso a pessoa sente o sintoma como uma experiência nova e pode aceitar mais facilmente a existência de um problema. Os sintomas de um transtorno psiquiátrico trazem também mais sofrimento do que as caracteristicas habituais do temperamento.

A psiquiatria não se encarrega do tratamento de temperamentos. Temperamentos não são doença, mas podem predispor a determinados transtornos psiquiátricos. O psiquiatra pode avaliar melhor o temperamento para auxiliá-lo no diagnóstico de algum distúrbio e num melhor tratamento.


4) Por que tem se falado tanto em bipolaridade? Os pacientes que são tratados como deprimidos podem ser bipolares mal diagnosticados?

Vários estudos nos últimos cinco anos têm se encarregado deste tema. O que se verifica é que a maneira de se fazer o diagnóstico de depressão e do transtorno bipolar está aos poucos mudando. Precisamos antes fazer uma breve retrospectiva histórica desses dois diagnósticos.

Quando Kraepelin descreveu pela primeira vez a Doença Maníaco Depressiva, no início do século passado, ele considerou que ela englobaria tanto a depressão como a mania e a hipomania (estados de euforia). Entre esses dois extremos (polos depressivos e maníacos) caberiam estados intermediários (estados mistos), cujos sintomas seriam uma mistura de características depressivas e maníacas (como ocorre nos estados disfóricos, quando a pessoa tem humor deprimido, mas comportamento e/ou pensamento agitado). Para Kraepelin, a depressão recorrente seria uma manifestação da doença maníaco-depressiva, mesmo que aquela pessoa não tivesse apresentado claramente um quadro de mania ou hipomania. Os estados mistos seriam as manifestações mais comuns nesse grupo de pessoas, havendo, portanto, uma sobreposição de sintomas de polos distintos (depressão+mania), do que propriamente quadros puros de cada polaridade (depressão x mania). Kraepelin ainda considerava que temperamentos hipertímicos, ciclotímicos e irritáveis poderiam ser manifestações sub-clínicas da doença, tornando esses indivíduos mais suscetíveis.

Com o passar dos anos, o pensamento científico foi se afastando de Kraepelin e, já na nova descrição da doença como transtorno bipolar, ela aparecia em oposição ao transtorno depressivo recorrente (depressão maior). Portanto, a partir do final do século passado, principalmente após os anos 80, o transtorno bipolar passou a ser exclusivo dos quadros mais graves, que cursavam com depressão, mas também com mania ou hipomania. O quadro misto permaneceu como parte do transtorno bipolar, mas era mal conceituado e isso fez com que fosse pouco diagnosticado. Conclusão: a depressão passou a ser diagnosticada à parte do transtorno bipolar, levando a uma série de equívocos, que começaram a ser desfeitos quase 20 anos mais tarde.

Cabe chamar a atenção para o boom dos antidepressivos a partir dos anos 80, principalmente com o lançamento do Prozac. Como o transtorno bipolar não era tratado com antidepressivos, mas com lítio, não interessava comercialmente aos laboratórios (que financiavam e ainda financiam boa parte das pesquisas no mundo, sempre com um olho no mercado) que as depressões fizessem parte desse diagnóstico. O que ocorreu ao longo dos últimos 20 anos foi um crescimento no número de pacientes diagnosticados como deprimidos (mas que se mostraram no curso do tratamento serem bipolares) e um crescimento astronômico do mercado farmacêutico neste segmento.

Um estudo realizado no final do século passado, considerado a retomada do pensamento de Kraepelin, mostrou isso claramente. Num grupo de pacientes deprimidos tratados com antidepressivos, mais de 60% foram reclassificados como bipolares, pois tinham na verdade depressões mistas mal-diagnosticadas. Esses pacientes estavam em uso prolongado de antidepressivos, sem melhora completa de seu quadro.

O que estamos aos poucos percebendo é que muitos pacientes diagnosticados como deprimidos são na verdade bipolares, dentro do conceito mais amplo de Kraepelin, que inclui as depressões recorrentes como manifestações da bipolaridade e que melhora a conceituação de estados mistos para incluir depressões agitadas e ansiosas como bipolares. Esses pacientes não se beneficiam do uso isolado de antidepressivos. Embora possam até melhorar inicialmente de alguns sintomas, acabam agravando outros, principalmente aqueles que têm maior identificação com a bipolaridade, como irritabilidade, intolerância, impulsividade e agressividade. O melhor tratamento para eles são os estabilizadores de humor e os antipsicóticos.


5) Quer dizer então que a depressão pode ser a única manifestação da bipolaridade?

Sim, pode. A depressão está presente, na maioria dos pacientes, em cerca de 60 a 80% do tempo, enquanto que a mania e a hipomania em 40 a 20% do tempo de doença. Isso equivale a dizer que a chance do paciente se mostrar deprimido numa consulta médica é de 2 a 4 vezes maior do que a probabilidade dele chegar eufórico no consultório. Isso cresce se considerarmos que muitos pacientes desenvolvem hipomanias leves, que raramente são reconhecidas como tais. Nesses casos, a depressão aparece como a única queixa presente. Sendo assim, o psiquiatra pode ver seu paciente somente nas fases depressivas!

Os pacientes com estados mistos (depressão+mania) são os mais difíceis de serem diagnosticados. Primeiramente porque eles reconhecem os sintomas depressivos mais facilmente e relutam em aceitar os sintomas maníacos/hipomaníacos. Por exemplo, um paciente agitado, que facilmente explode e se torna verbalmente agressivo com seus familiares ao mesmo tempo em que se sente angustiado, desanimado e sem prazer na maioria das atividades, vai reconhecer primeiro os sintomas depressivos. Pode achar que o seu comportamento agitado seja mera consequência do ambiente familiar, enquanto que a família jura que o paciente está mais irritadiço e inquieto do que o seu habitual. Para Kraepelin, esse caso seria exemplar de uma depressao mista, com o humor numa direção (depressão) e comportamento e/ou pensamento em outra direção (mania). Enquanto que a depressão rebaixaria o humor (triste, deprimido), o pensamento (lento) e o comportamento (apático, vagaroso), a mania elevaria os três (humor elevado/eufórico, pensamento rápido/acelerado, comportamento inquieto/exacerbado). Os estados mistos seriam, então, combinações entre essas três funções psíquicas em sentidos opostos (humor deprimido / pensamento acelerado / comportamento inquieto = depressão agitada, p.ex.).


6) Por que a resitência de alguns pacientes em fazer uso de estabilizadores de humor ao invés de antidepressivos?

Primeiro em função do que abordei na pergunta anterior, o fato de se reconhecerem mais como deprimidos e, portanto, entenderem melhor a indicação de um antidepressivo do que de um estabilizador.

Em segundo lugar, alguns pacientes possuem a crença comum de que antidepressivos são mais "leves". Eles já ouviram falar desses medicamentos, já leram muito a respeito, conhecem alguém que já tenha usado ou mesmo já usaram um no passado.
Em terceiro lugar, parece-lhes que o uso de estabilizadores de humor seria para pessoas com doenças mais graves, enquanto que antidepressivos são corriqueiros, inofensivos, deixam as pessoas mais felizes.

Em quarto lugar, como a classe de estabilizadores de humor é mais híbrida, formada por medicamentos com ações e indicações muito diferentes, os faz parecerem sem uma propriedade muito definida. Os pacientes lêem a bula, mas não encontram o motivo pelo qual estão tomando o remédio. Como muitos são anticonvulsivantes (Tegretol, Trileptal, Depakote, Lamictal, p.ex.), ficam receosos pela indicação em epilepsia, de se sentirem mal ou de terem convulsões ou algum problema neurológico.

É necessário esclarecer esses pontos. Em primeiro lugar, antidepressivos não são tão inócuos assim. Eles podem ser mais maléficos do que os próprios estabilizadores, pois podem provocar uma virada maníaca em pacientes bipolares deprimidos. Ou seja, o paciente deprimido começa a fazer uso do antidepressivo e em poucos dias ou semanas desenvolve um quadro maníaco, misto ou mesmo psicótico. Quando não, pioram a depressão, tornando os pacientes mais irritadiços, impulsivos e agressivos. Esse risco os estabilizadores de humor não possuem.

Em segundo lugar, quando não desencadeiam viradas maníacas, antidepressivos podem alterar progressivamente o humor e o temperamento de pacientes bipolares, tornando-os mais instáveis, com mais altos e baixos, ou deixando-os mais ansiosos e mal-humorados. Podem também encurtar o período de estabilidade, aumentando a frequência de episódios depressivos ou maníacos, o que chamamos de ciclagem rápida. Um paciente que antes teve um único episódio depressivo pode notar que após o tratamento com antidepressivo passou a ter várias recaídas, ou mesmo, se tornou um deprimido crônico.

Pacientes com depressão bipolar, cuja a manifestação de seu transtorno se dá mais através de crises depressivas, podem pensar que o antidepressivo não lhes faz mal ou que se adaptam perfeitamente bem a eles. Essa impressão é apenas temporária, mas pode durar por anos. O que eles não percebem facilmente é que os antidepressivos quando usados por longo período podem alterar características de seu temperamento e do humor. Familiares mais próximos são capazes de testemunhar isso. Muitas vezes eles entendem isso como uma dependência do antidepressivo e aí mesmo não aceitam mais largar a medicação. É muitas vezes difícil para um psiquiatra convencer o paciente da necessidade de mudança do tratamento, retirando o antidepressivo de foco e propondo um tratamento com estabilizadores.

Os estabilizadores de humor têm uma indicação muito precisa em psiquiatria, ao contrário do que muitos leigos acreditam. Apesar das bulas serem incompletas ou não constarem essa indicação, centenas de estudos no mundo todo, feito por pesquisadores sérios e renomados, atestam sua eficácia nos transtornos de humor. Ocorre que bulas são confeccionadas a partir de legislações, que variam de um país para outro. Uns são muito rígidos e só permitem que constem em bulas as indicações principais ou para as quais haja um número grande de evidências científicas. Peguemos como exemplo a lamotrigina (Lamictal): ele é um anticonvulsivante, consta na bula a indicação para epilepsia. Porém é um potente estabilizador de humor com propriedades antidepressivas. Nos EUA é a primeira escolha de tratamento em pacientes deprimidos bipolares. O valproato de sódio (Depakote), p.ex., tem como indicação na bula a epilepsia e a mania aguda, porém todos os guidelines (consensos realizados por profissionais da área), americanos e europeus, são unânimes em indicá-lo não somente para mania, mas também no tratamento dos estados mistos e da ciclagem rápida, bem como na prevenção de recaídas. Na prática clínica, sabemos que ele possui ação antidepressiva e que muitos pacientes bipolares melhoram da depressão com ele, sem a necessidade de antidepressivos.

Um outro aspecto importante, é que a ação dos estabilizadores demora meses para acontecer. O paciente pode não observar a melhora a curto prazo, mas colherá os frutos desse tratamento após 6 meses a um ano. Estudos tem demonstrado, p.ex., que o lítio, outro estabilizador, possui efeitos que só serão perceptivos após anos de tratamento. Isso pode ajudar o paciente a atingir a estabilidade de sua doença a longo prazo, ainda que seu humor seja muito instável nos dias de hoje.

Estabilizadores de humor não são medicações necessariamente fortes, se é que podemos classificar medicações dessa forma. A aspirina, p.ex., substância comprada sem receita e amplamente usada sem indicação médica, pode trazer sérios problemas para a coagulação, causar úlcera gástrica e hemorragias. A dipirona (Novalgina) pode paralisar a medula óssea e a produção de células do sangue. O paracetamol (Tylenol) está associado a hepatite fulminante, mas ninguém pensa nisso na hora de aliviar a dor ou a febre. Não estou dizendo que não devam ser usados, mas que uma medicação aparentemente inócua pode trazer sérias consequências para o organismo. No caso dos estabilizadores, mesmo os anticonvulsivantes, não ocorrem efeitos colaterais que inviabilizem seu uso. Não causam convulsões, não levam a distúrbios neurológicos, não causam dependência física ou psíquica, desde que sejam usados a critério médico, como qualquer outra substância.


7) Por quanto tempo deve-se usar um estabilizador de humor?

O tempo de tratamento varia caso a caso. Em geral, um tratamento que se inicia ao longo de um primeiro episódio do transtorno deve durar no mínimo 1 ano após a estabilização do quadro. Isso se deve ao fato de que interrupções precoces no tratamento podem predispor o paciente a recaídas. Além das propriedades estabilizadoras de humor, essas medicações tambem atuam profilaticamente, evitando novos episódios de depressão, de estados mistos ou de mania. Portanto, a continuidade do tratamento é importante para evitar piora a curto e a longo prazo.

Muitos pacientes que melhoram com os estabilizadores notam tamanha diferença do humor que ficam receosos de parar a medicação. Eles percebem o efeito que o medicamento traz para o seu dia-a-dia, tornando-os mais estáveis em casa, no trabalho e na sua vida social. Os benefícios são tão evidentes que muitos preferem o tratamento do que aquela sensação de instabilidade constante.

Pacientes com vários episódios depressivos, mistos ou maníacos podem precisar usar o estabilizador por longos anos ou indefinidamente. Nesses casos torna-se evidente que a redução das dosagens e a eventual interrupção do medicamento traz consequências para o humor, voltando o paciente a exibir oscilações. Se esse é o seu caso, não se alarme. Isso não significa que futuramente não possa ter seus medicamentos reduzidos, apenas mostra que nesse momento não é possível parar. A psicoterapia, mudanças no estilo de vida, hábitos de vida mais saudáveis, redução do estresse podem ajudá-lo a criar condições mais favoráveis para a redução e eventual suspensão dos medicamentos no futuro. Algumas vezes são necessários anos de estabilidade para que isso seja alcançado. Muitos passam 15 a 20 anos sem procurar ajuda médica e se esquecem que durante esse período o humor foi progressivamente se tornando mais instável, sendo razoável que necessite de alguns anos de tratamento para que se estabilize por mais tempo.


8) O tratamento combinado (mais de um medicamento) é muitas vezes necessário? Por quê?

Depende do caso. Existem pacientes que apresentam vários sintomas diferentes, p.ex., estão deprimidos, ao mesmo tempo em que estão ansiosos e agitados. Apenas um estabilizador de humor pode ser insuficiente para aliviar a maioria dos sintomas. Por esse motivo, muitas vezes é necessário associar medicamentos, como antidepressivos, ansiolíticos ou, até mesmo, um segundo estabilizador.

Uma classe muito útil no tratamento dos transtornos de humor é a dos antipsicóticos. Essa classe recebeu esse nome, pois antes eram utilizados quase que exclusivamente nos quadros de psicose. Hoje em dia, com o surgimento dos antipsicóticos de segunda geração, mais modernos e com eficácia comprovada em vários outros distúrbios psiquiátricos não-psicóticos, o ideal seria nomeá-los de outra forma. Há quem proponha chamá-los de neuromoduladores de dopamina (por agirem principalmente sobre esse neurotransmissor). Grande parte dos antipsicóticos de segunda geracão são aprovados por organismos internacionais, como o FDA (nos EUA) e a agência européia de medicamentos, para o tratamento do transtorno bipolar. Existem medicamentos dessa classe eficazes no tratamento de todos os estágios da doença, da mania à depressão. Por isso é relativamente comum a sua associação com os estabilizadores de humor ou mesmo o seu uso de maneira isolada, já que estudos têm demonstrado que eles também apresentam propriedades estabilizadoras do humor e são capazes de prevenir recaídas.

O fato do seu tratamento ser hoje combinado, com medicações diferentes, não significa que será sempre assim. Ao longo do tratamento seu médico pode optar pela redução ou a suspensão de um deles, priorizando um medicamento em detrimento dos outros.



9) Que consequências existem a longo prazo para quem não faz um tratamento regular?

Muitas. Em primeiro lugar, a curto prazo há o risco do quadro piorar, do paciente ter prejuízos em todas as esferas de sua vida. Interrompe o trabalho ou perde o emprego, se desgasta em casa com sua família, algumas vezes rompe um relacionamento afetivo ou um casamento, pode sofrer consequências por arriscar-se mais (acidentes de automóvel, brigas, violência) ou pode chegar ao ponto de se ferir propositalmente ou até de tentar se matar.

A médio prazo piora progressivamente seu estado de humor. Geralmente as características depressivas ressaltam mais, o indivíduo passa mais tempo em depressão do que antes. Ele pode experimentar mais episódios depressivos, mistos ou maníacos num mesmo ano, quando antes passava muito mais tempo com bom humor. Como a depressão se prolonga, existem os riscos que a acompanham, como o suicídio ou o aparecimento de outras doenças, principalmente as que acometem o aparelho cardiovascular (infarto do miocárdio, hipertensão, acidente vascular encefálico).

Outro aspecto igualmente importante é o declínio cognitivo, como o da capacidade de atenção/concentração e de memória. A pessoa vai progressivamente perdendo sua agilidade mental, se torna esquecida, desatenta, tem dificuldade para ler ou estudar, cai seu rendimento no trabalho e nos estudos.

A longo prazo, o transtorno bipolar está associado a doenças degenerativas cerebrais, como o Mal de Alzheimer e a demência vascular (por isquemias cerebrais). Embora a literatura ainda seja incipiente nesse sentido, estudos têm demonstrado que quanto mais tempo a pessoa passa com depressão, mais ela perde neurônios, o hipocampo, estrutura cerebral responsável pela memória, diminui de tamanho e o cérebro como um todo involui, acelerando o processo de envelhecimento.

Estudos também têm demonstrado que estabilizadores de humor e antipsicóticos possuem propriedades neuroprotetoras, ou seja, protegem o cérebro dos radicais livres que destroem neurônios. Em um desses estudos, um grupo de pacientes bipolares idosos em uso de lítio teve 4 vezes menos o diagnóstico de demência do que um grupo também de bipolares que não usava estabilizadores, mostrando que essas substâncias possivelmente tenham efeito neuroprotetor quando utilizadas a longo prazo. À conferir ainda se esse é um efeito da estabilidade do quadro a longo prazo ou do medicamento.


10) Por quê muitos resistem a fazer o tratamento?

O espectro bipolar, incluindo suas diversas manifestações, inclusive as mais leves, que raramente cursam com mania e hipomania, mas que têm como característica principal a depressão e os estados mistos, acometem, segundo algumas pesquisas em vários países, inclusive no Brasil (São Paulo), 10 a 16% da população. O universo de pessoas com o transtorno é enorme, mas se considerarmos aquelas que são encaminhadas ao psiquiatra, o percentual cai para 4%. Destes, metade ou menos deve seguir um tratamento regular. Pode-se, então, afirmar que esse é um transtorno com altíssimas taxas de não-diagnóstico e de não-tratamento. Principalmente os casos mais leves, que constituem a imensa maioria desse universo. Ainda há aqueles que são mal-diagnosticados, estão em tratamento para depressão há muito tempo (com antidepressivos) e que não fazem parte desta estatística.

Então, a primeira razão para a falta de tratamento adequado é de responsabilidade da saúde pública. A falta de treinamento para o diagnóstico nos níveis mais básicos de assistência faz com que se perca a oportunidade de diagnosticar e tratar a maioria dos pacientes. Eles não se recusam a fazer o tratamento, apenas não sabem que têm um problema e que para isso há remédio.

Na medicina privada, o principal problema está na demora do encaminhamento ao psiquiatra. Os clínicos acabam tratando dos quadros mais leves, muitas vezes sem que tenham recebido um treinamento adequado, sem que se dediquem ao estudo do transtorno, que requer pesquisas e leituras constantes. Esses pacientes são a maioria do grupo de deprimidos mal-diagnosticados que faz uso de antidepressivos por longo tempo sem um benefício evidente a longo prazo.

Quando o paciente chega, enfim, ao psiquiatra, ele deu um grande passo. Um passo que a enorme maioria dos pacientes que sofrem do mesmo problema não consegue dar. Mas as dificuldades do tratamento não param por aí. Primeiro, ele deve vencer a resistência interna, a negação de sua própria doença. A maioria acredita que a razão para esses anos de sofrimento seja pessoal, familiar ou social, i.é., o problema está fora, ou quando não, é um problema meramente psicológico, que cabe a ele resolver e que medicamentos terão um papel secundário. Para esses, é difícil ouvir do psiquiatra que têm um distúrbio do humor, que precisam usar estabilizadores por ao menos um ano, fazer um tratamento com consultas regulares, procurar uma psicoterapia, mudar hábitos de vida, etc. Eles gostariam de uma resposta mais simples, como “você não tem nada grave, tome esse antidepressivo que em 1 mês você estará bom” ou “você tem uma reação ao estresse, basta mudar de vida que melhora”. Metade dos pacientes não vão adiante no tratamento devido às suas prórpias resistências e preconceitos: “não vou tomar remédios de maluco”, “eu não preciso deste tipo de tratamento”, “meu caso é leve e não vou tomar remédios fortes que vão me deixar dependente”, etc. A aliança com o psiquiatra, a busca por informações sobre seu quadro, a discussão com seu médico sobre o problema, esclarecendo suas dúvidas, o amadurecimento pessoal ao longo do tratamento vão ajudando o paciente a relativizar seu diagnóstico, a entender que o tratamento não é esse monstro que pintam e que a estabilidade é a melhor coisa que pode acontecer na sua vida. A maioria só consegue compreender de fato o problema ao longo do tratamento, à medida que os sintomas vão reduzindo, que se vai ganhando confiança, que se vê uma luz no fim do túnel.
Texto de autoria do Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira. Todos os direitos reservados.

26 comentários:

Anônimo disse...

Parabéns pelas informações tão esclarecedoras. Iniciei recentemente tratamento com combinação de modulador de humor e antipsicótico,e confesso que perdi o medo inicial gerado pela leitura das bulas.

Anônimo disse...

posso lhe dizer que foi muito proveitoso o tempo que passei lendo alguns artigos seus. Quanto mais leio,mais me interesso pelo assunto, mesmo porque me identifico pela leitura pois minha mãe sofre de distúrbio bipolar. Espero contar sempre com seus conhecimentos para melhor entender a patologia que acomete minha mãe. Tenho uma pergunta, o transtorno bipolar do humor é hereditário? ou adquirido? um grande abraço sheila moura. Belém-pa.

Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira disse...

Sheila,

O TBH tem causas semelhantes aos demais transtornos psiquiátricos. Já se conhecem genes ligados à doença, porém sabe-se que esses genes precisam de fatores do ambiente para se manifestarem. Assim temos irmãos de pacientes, que possuem uma hereditariedade em comum, mas que nunca desenvolveram o transtorno. O fator ambiental, que pode variar do estresse e traumas da infância até problemas na gestação e no nascimento, ou mesmo, uso de drogas na adolescência, deve ser responsável por até 50% das chances do indivíduo adoecer. A outra metade corresponde ao risco genético, i.é., da hereditariedade ou de quantos genes a pessoa possui para aquela doença (já que vários genes podem estar envolvidos). O tema é tão complexo e ainda pouco conhecido, que existem genes comuns para doenças diferentes, como TBH e esquizofrenia. Vale a pena ler meu artigo entitulado "Da hiperatividade à doença mental: o desenvolvimento da criança e os mecanismos de adoecimento psíquico", publicado em abril de 2006. Lá abordo com detalhes as questões acerca da origem dos transtornos psiquiátricos. Um abraço!

Anônimo disse...

Prabéns pelos esclarecimentos!!
Grata,
Luciana

euclides disse...

Muitíssimo obrigado pelos esclarecimentos. Tenho 46 anos e só agora comecei a me tratar com um psiquiatra. Quando ele receitou o trileptal e lí a bula, tomei o maior susto, mas agora está tudo esclarecido. Essa leitura me faz ganhar o dia!

Euclides.

Anônimo disse...

Bom, tenho 20 anos e descobri que tenho transtorno bipolar. Batia um desanimo/depressão, corpo mole sem vontade de fazer nada e logo depois me sentia disposto e feliz. Agora que estou tomando a medicação e não tive mais esses sintomas e espero continuar assim. Gosto muito de beber uma cervejinha, mas meu médico proibiu. Vou obedecer pois quero ficar longe das depressões, mas o esclarecimento é muito importante e não apenas dizer "não pode". Gostaria de saber se realmente não pode ou se pode com uma quantidade menor ou frequência menor, enfim, um esclarecimento do que realmente ocorre no nosso corpo. E também o uso da maconha, não fumo mas vi um depoimento de um paciente que afirma que cientistas britânicos costataram que o uso do THC melhorou o desempenho. Grato e obrigado pelos esclarecimentos acima!

Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira disse...

Em relação aos questionamentos sobre álcool e maconha no tratamento do TBH é importante esclarecer que o álcool pode interferir com o metabolismo dos medicamentos, particularmente dos estabilizadores de humor, usados no tratamento. Existem outras interações medicamentosas com o álcool e isso pode ser prejudicial dependendo da frequência e da quantidade que o paciente utiliza. Em relação à maconha, ela tem efeitos sobre neurotransmissores que podem precipitar uma crise depressiva ou maníaca, prejudicando a estabilidade a longo prazo. O mesmo se aplica a outras dorgas, como cocaína, LSD e ecstasy.

Anônimo disse...

Valeu pelo esclarecimento e parabéns por estar se dispondo a ajudar-nos, abraço!

Anônimo disse...

Dr.Leonardo,

Inicialmente gostaria de parabenizá-lo pelo site, muito útil e claro.
Em segundo lugar,tenho um questionamento a lhe fazer, a respeito da associação do transtorno bipolar com a enxaqueca.
Em pacientes intolerantes ao lítio por obstipação, fraqueza muscular, polidipsia e aumento excessivo de peso,seria a carbamazepina uma boa escolha para a prevenção de ambas as condições? Em caso negativo, qual seria a melhor droga, ou associação de drogas para esse fim?
Desde já agradeço.

Anônimo disse...

Dr.Leonardo,

Inicialmente gostaria de parabenizá-lo pelo site, muito útil e claro.
Em segundo lugar,tenho um questionamento a lhe fazer, a respeito da associação do transtorno bipolar com a enxaqueca.
Em pacientes intolerantes ao lítio por obstipação, fraqueza muscular, polidipsia e aumento excessivo de peso,seria a carbamazepina uma boa escolha para a prevenção de ambas as doenças? Em caso negativo, qual seria a melhor droga, ou associação de drogas para esse fim?
Desde já agradeço.

Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira disse...

Alguns estabilizadores de humor têm propriedades anti-enxaquecosas e são também indicados na profilaxia da enxaqueca. O divalproato de sódio (Depakote) é o que mais reúne evidências. Não conheço evidências para o carbonato de litio e a carbamazepina para essa finalidade, mas se o paciente estiver com o humor estabilizado com um desses medicamentos e a enxaqueca persistir, penso ser mais adequado a associação com algum outro anti-enxaquecoso, desde que não seja antidepressivo, pois isso poderia piorar o Transtorno Bipolar.

Allan disse...

oi doutor joia? meu nome é Allan seguinte a uns 5 anos atras tive minha primeira crise, foi quando chorava a toa a fui ao psiquiatra ele me passou varios remedios melhorei muito no ponto de trabalhar, mais depois de sofrer vario ataques de panico etc fiz exames de coraçao entao depois disso tenho medo de jogar bola, quando vou comer acho que vou ter um ataque do coraçao... fiquei numa depressao profunda com sintomas psicoticos... atulmente meu psiquiatra me define como bipolar, vivo mais com depressao do que do outro lado, nao tenho vontade de nada vivo so com pensamentos ruins que nao saem da cabeça vivo com medo de morrer as vezes tudo esta ruim uma sensaçao ruim na cabeça sabe... atualmente estou tomando trileptal 450mg diazepam 0,5mg e sertralina 100mg ao dia,8 horas da manha tomo 150gr de trileptal e 50mg de sertralina, depois do almoço tomo 50mg de sertralina e a noite tomo 300mg de trileptal e 0,5 de diazepam. mais desde minha primeira crise nunca melhorei por completo... gostaria de saber o que mais poderia ser feito pra melhorar isso esses pensamentos...
a uns 6 meses parei de tomar os remedios, no qual atualmente estou numa outra crise afastado do trabalho, no trabalho quando patrao chamava minha atençao chorava a toa nao tenho mais vontade de fazer o que gostava... as vezes mal durmo... tipo meu ultimo crise achava que ia morrer com tanto medo o que passava na tv me levava a uma sensaçao que ia morrer, no momento da crise na tv estava passando uma materia sobre envelhecimento... ae comecei a acreditar que estava envelhecendo... atualmente estou um pouco melhor, mais nao tenho vontade fazer nada nem animo esses medos e pensamentos, tipo quando voltar pro trabalho como sera? entende as vezes vem uns pensamentos do nada na minha cabeça estranhos e sempre em torno de morte ou doença e de medos ae acho que vou ter um ataque de panico... me ajude doutor... preciso muito abraçao e sucesso...

Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira disse...

Prezado Allan,

os pensamentos que tem parecem ser pensamentos obsessivos, que invadem e dominam sua consciência, o que aliás é um sintoma comum no transtorno bipolar, principalmente quando associado ao que chamamos de taquipsiquismo (taqui=acelerado), que é um aumento do fluxo de pensamentos, como se a pessoa não conseguisse se desligar. O tratamento medicamentoso é muito importante para controlar esse sintoma, assim como uma terapia. No caso dos pensamentos obsessivos, a terapia de linha cognitivo-comportamental costuma ter maior eficácia do que a psicanálise. O ideal seria aliar à medicação uma terapia dessas. Espero ter contribuido em algo, mas ressalto que a melhor avaliação é a do seu médico, que tem outros dados para te analisar, como sua história pessoal e familiar e que também pode examiná-lo. Converse com ele. Um abraço, Dr Leonardo Palmeira.

Allan disse...

OI DOUTOR... MUITO OBRIGADO VIU QUE DEUS LHE ABENÇOE POR TODA SUA VIDA E TE DE MUITO SUCESSO... VOU CONVERSAR COM ELE SIM...
MAIS SOU MAIS UMA DUVIDA...
SEGUINTE DESDE MINHA PRIMEIRA CRISE ESSES PENSAMENTOS NUNCA MELHORARAM GOSTARIA DE SABER SE ALGUM DIA POSSO MELHORAR DISSO OU SE EXISTE UMA MEDICAÇAO ESPECIFICA PRA CONTROLAR OU MELHORAR ESSES PENSAMENTOS? AS VEZES FICO TRAVADO COM O MEU MEDICO SABE SE PUDER ME DER ALGUMA DICA FICAREI ETERNAMENTE GRATO... AS VEZES TENHO UMA SENSAÇAO DE QUE NADA ESTA BOM PRA MIM... TIPO NAO SEI EXPLICAR DIREITO SERIA COMO UMA SENSAÇAO DE NADA TERIA GRAÇA PRA MIM... MUITO OBRIGADO ABRAÇAO DOUTOR
SABE AS VEZES ESTA TUDO RUIM COMIGO OU SEJA NAO GOSTO DE NADA...

SMM disse...

Se puder me visite, http://sindromemm.blogspot.com

Jorge Gomes disse...

"Outro aspecto igualmente importante é o declínio cognitivo, como o da capacidade de atenção/concentração e de memória. A pessoa vai progressivamente perdendo sua agilidade mental, se torna esquecida, desatenta, tem dificuldade para ler ou estudar, cai seu rendimento no trabalho e nos estudos."
Doctor, sobre este excerto do seu post queria lhe pedir uma opinião, é possivel corrigir todos estes défices que mencionou? como lhe contei em meu caso estou passando uma fase destas. Serão estas fases rewcuperáveis? só atingi este estágio depois de ter tomado antipsicóticos, será possivel agora fazer o caminho inverso?
desculpa insistência devido a curiosidade.

Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira disse...

Jorge,

existem estudos que mostram que antipsicóticos de segunda geração têm alguma eficácia na melhora do quadro cognitivo. Outro tratamento é a reabilitação neuropsicológica ou cognitiva (cognitive remediation), que consiste em treinamento das habilidades cognitivas, como atenção, memória, raciocínio, etc.Eu acredito na possibilidade de melhora da cognição, embora reconheça que medicamentos ainda atuem pouco nesta área. Um abraço!

Anônimo disse...

Bom dia Dr. Leonardo
Tenho uma filha de 19 anos que me parece(após ler seu blog) apresenta todos os sintomas de bipolar com as crises depressivas. As vezes (diariamente está triste, chora, e 5 minutos depois já está rindo como se não tivesse acontecido nada. Grita e fala muito rápido, reclama de tudo e de todos (não gosta dela e de ninguém - tios, primos, avós, não tem amigos, vive isolada no quarto e quando as colegas procuram por ela, manda dizer que não está. É extremamente agressiva (palavras) e também tem pensamentos ruins (chora dizendo que são pensamentos ruins que ela não gosta de falar sobre eles mas que começam rápido e terminam rápido. Não dorme sozinha,pois tem medo. Eu gostaria de uma orientação pois já tentei levá-la à psiquiatras mas ela se recusa. Ela diz também que tudo isso é culpa minha, que a vida dela é desse jeito porque eu não faço nada certo. Desde já agradeço sua atenção. Rose Mary.

Anônimo disse...

Anônimo, diz:
Uma Benção de Deus ter encontrado o seu Blog, muito útil e necessário para pacientes e seus familiares.
Meu filho toma neozine 25 mg e resperidona 2mg. Tem apenas um intervalo de 30 dias sem crise.
Pelo que tenho lido, uma medicação de estabilizador de humor, iria melhorar e demorar às recaídas depressivas e de mau humor, dele?
Estes remédios o fazem dormir bem, mas parece que não dão muito resultado na sua condição de bipolar. Vou conversar com o psiquiatra dele. Gostaria de saber a sua opinião a respeito.

Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira disse...

Rose,

a atitude de negar a doença e de culpar os outros é comum no início da doença. Os sintomas de maior irritabilidade e agitação são vistos como reativos, "por culpa de alguém", e o paciente muitas vezes acredita que está assim porque ninguém o compreende ou o aceita. Mas, na verdade, ocorre uma dificuldade da pessoa se equilibrar emocionalmente para ter uma vida madura e relacionamentos mais estáveis. Você pode tentar mostrar isso a ela, conversando bastante e demonstrando estar do seu lado. Com o tratamento ela perceberá como sua instabilidade emocional é que interfere no seu bem-estar. Naturalmente ela precisará, além do tratamento psiquiátrico, da psicoterapia, para aceitar suas dificuldades e limitações e procurar reagir melhor diante dos problemas da vida. Boa sorte!

Dr. Leonardo Figueiredo Palmeira disse...

A combinação de antipsicóticos (Risperidona no seu caso) e estabilizadores de humor costuma ser uma estratégia eficaz no controle do humor, principalmente quando os primeiros se mostram ineficazes neste controle. Os antipsicóticos de segunda geração já possuem uma ação estabilizadora melhor do que os de primeira geração, porém é bom lembrar que o padrão-ouro, ou seja, os que funcionam melhor no TBH, continuam sendo os estabilizadores de humor, em particular o Carbonato de Litio.

Anônimo disse...

oi eu sou nadia e tenho um erma que toma o depacote e ele esta com cripe e eu quero saber se ele tomar o dipirona em cima do depacote oque acontece corta o e feito do depacote sim ou nao e mande o resutado no meu email nadia.ribeiro2@hotmail.com eu pressiso saber logo

patricia brand disse...

oi, dr. leonardo gostaria de agradecer pelo blog tão esclarecedor. sou sua paciente em tratamento com ansiolitico e regulador de humor e estou muito esperançosa na minha cura(panico) seu blog nos da apoio e esclarecimentos para seguirmos em frente.obrigado e ate nossa proxima consulta...

byClaudioCHS disse...

QUAL DE MIM SOU EU...?

Aqui, o poeta
não é simplesmente
um gênio do conhecimento
dos sentimentos humanos
Na verdade
não há gênio
(e nem conhecimento)
o que se passa
é que não passo
a palavra
a personagens,
nem empresto a voz
a ilustres heterônimos:
dividem-se, em mim,
dois pólos
que não se comunicam
não dividem o espaço
Cada um,
a seu tempo
preenche-o completamente
assenhoream-se
dominam-no
como se não tivera
outro dono
são pólos inconciliáveis
incomunicáveis
incompatíveis de gênio
senhores de si
e as vezes de mim
me confundem
são cheios de razões
não sei o que sou
são parasitas
alimentam-se
da minha consciência
e só percebo
que não são eu
quando se vão.
Mas... alternam-se
tão rapidamente
que nem tenho tempo
de ser eu mesmo
Eu? Desculpem-me:
quem sou eu?
Não sei...
Só sei que não sou eles
(mas também não sou eu...)
pois no curto espaço
de tempo
em que se ausentam
sou apenas
o vácuo,
vazio absoluto
Deus, olha pra mim...
e cura-me
antes que julguem-me
e condenem-me
porque
ninguém
irá
exorcizar
o que não são
possessões
mas dualidades:
euforia e medo...

http://progcomdoisneuronios.blogspot.com

.

byClaudioCHS disse...

Medo...
Vontade de dar um grito,
ou calar-se para sempre
De ficar parado, ou correr
De não ter existido
ou deixar de existir (morrer)
Não há razão quando a mente não funciona
(redundante, não?)
Vão extinguindo-se as questões
mesmo sem respostas
Perde-se, neste estágio,
a vontade de saber.
O futuro é como o presente:
É coisa nenhuma, é lugar nenhum.
Morreu a curiosidade
Morreu o sabor
Morreu o paladar
parece que a vida está vencida
Tenho medo de não ter mais medo.
Queria encontrar minhas convicções...
Deus está em um lugar firme, inabalável,
não pode ser tocado pela nossa falta de confiança
Até porque, na verdade, confio nele
O problema é que já não confio em mim mesmo
Não existe equilíbrio para mentes sem governo
A química disfarça, retarda a degradação
mas não cura a mente completamente
e não existem, em Deus, obrigações:
já nos deu a vida, o que não é pouco,
a chuva, o ar, os dias e noites
Curar está nele, mas, apenas retardaria a morte
já que seremos vencidos pelo tempo
(este é o destino dos homens)
e seremos ceifados num dia que não sabemos
num instante que mira nossa vida
e corre rápido ao nosso encontro lentamente
(ou rasteja lento ao nosso encontro rapidamente?)
Sei lá...
Mas não sei se quero estar aqui
para assistir o meu fim
Queria estar enclausurado, escondido...
As amizades que restam vão se extinguindo
e os que insistem na proximidade
são os mesmos que insistirão na distância,
o máximo de distância possível.
A vida continua o seu ciclo
É necessário bom senso
não caia uma árvore velha, podre, sobre as que ainda estão nascendo.
Os que querem morrer deixem em paz os que vão vivendo
Os que querem viver deixem em paz os que vão morrendo
Eu disse bom senso?
Ora, em estado de pânico não se encontra bom senso
nem princípios, nem razão, nem discernimento,
nem força alguma
Torna-se um alvo fácil
condenável pelos que estão em são juízo
E questionam: onde está sua fé?
e respondo: ela estava aqui agora mesmo...
ela não se extingui, mas parece que as vezes se esconde de mim...
o problema é que, quando a mente está sem governo
(falo de um homem enfermo)
é como um caminhão que perde o freio
descendo a serra do mar...
perde-se o contato com a fé e com tudo o que há...
e por alguns instantes (angustiantes)
não encontramos apoio, nem arrimo, nem chão, nem parede, nem mão...
ah... quem dera, quem dera...
que a mão de Deus me sustente neste instante...
em que viver é tão ou mais difícil que conjugar todos os verbos...
porque sou, neste momento
a pessoa menos confiável para cuidar de mim mesmo...
tenho medo, medo...
medo de perder o medo
de sair da vida pela porta de saída...
medo de perder o medo
de apertar o botão "Desliga"...

http://progcomdoisneuronios.blogspot.com

.

Anônimo disse...

Dr.Leonardo,

No período 95 a 97 tomei Anafranil e melhorei da depressão ansiosa.Ocorre que ao aumentar a dose para 75 mg - por incrível que pareça -, minha depressão piorou. O psiquiatra tentou trocar para outros antidepressivos, mas nenhum funcionou. Abandonei o tratamento, pois o psiquiatra não conseguia achar o remédio correto. Em 99, minha ansiedade foi ao nível máximo, fui, então a outro psiquiatra que indicou Aropax, que funcionou perfeitamente. Tão perfeitamente que eu acho que fiquei meio eufórico. Passei 3 anos no Aropax, que foi retirado em decorrência dos efeitos colaterais sexuais. Em dois meses, estava novamente em depressão. Tentamos retornar ao Aropax, mas ele não funcionou, bem como vários outros antidepressivos tentados. Fiquei só no Rivotril, até que um ano depois 150mg de Zoloft funcionaram. Após 6 anos de 150mg de Zoloft, meu psiquiatra tirou o Zoloft. Resultado:um mês depois estava em depressão e, passados dois anos, nenhum antidepressivo funciona.Será que sou bipolar e deveria, desde o começo, ter usado um estabilizador ao invés de antidepressivo?